Поясничный остеохондроз: патологическая анатомия, симптомы и методы диагностики. Значение ортопедических изделий в купировании болевых симптомов

(Материалы использованы с разрешения нейрохирурга, врача высшей категории, доктора медицинских наук Александра Владимировича Ширшова)

Согласно данным медицинской статистики боли в спине испытывают хотя бы раз в течение жизни 4 из 5 человек. У работающего населения они являются, пожалуй, самой частой причиной нетрудоспособности, что обуславливает их социально-экономическую значимость во всех странах мира. Среди заболеваний, которые сопровождаются болями в поясничном отделе позвоночника и конечностях, одно из основных мест занимает остеохондроз.

Остеохондроз позвоночника (ОП) – это дегенеративно-дистрофические патологические изменения, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночного сегмента с нередким вторичным воздействием на прилегающие нервно-сосудистые пучки. Под влиянием неблагоприятных стато-динамических нагрузок упругое пульпозное (студенистое) ядро теряет свои физиологические свойства – оно высыхает, а со временем секвестрируется. Фиброзное кольцо потерявшего упругость диска выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты пульпозного ядра. Эти изменения приводят к появлению острых болей (люмбаго или люмбоишиалгии), т.к. периферические отделы фиброзного кольца содержат рецепторы нерва Люшка.

Внутридисковый патологический процесс соответствует первой стадии (фазе или периоду) ОП по классификации, предложенной и А.И. Осна и Я.Ю. Попелянским. Во втором периоде происходит утрата не только амортизационной способности, но и фиксационной функции с развитием гипермобильности (или нестабильности). В третьем периоде наблюдается формирование грыжи (выпячивания) диска. По степени выпадения грыжи диска условно делят на эластическую протрузию, когда наблюдается равномерное выпячивание межпозвоночного диска, и секвестрированную протрузию, характеризующуюся неравномерным и неполным разрывом фиброзного кольца. Пульпозное ядро перемещается в места разрывов, создавая локальные выпячивания. При частично выпавшей грыже диска происходит разрыв всех слоев фиброзного кольца, а, возможно, и задней продольной связки, однако само грыжевое выпячивание еще не потеряло связь с центральной частью ядра. Полностью выпавшая грыжа диска означает выпадение в просвет позвоночного канала не отдельных его фрагментов, а уже полностью всего ядра. По поперечнику грыжи межпозвонкового диска делят на фораминальные, задне-боковые, парамедианные и срединные. Клинические проявления грыж диска разнообразны, но именно в этой стадии часто развиваются различные компрессионные синдромы.

Со временем патологический процесс может затрагивать другие отделы позвоночнодвигательного сегмента. Повышение нагрузки на тела позвонков приводит к развитию субхондрального склероза (уплотнению за счёт развития соединительной ткани). Затем тело увеличивает площадь опоры за счет краевых костных разрастаний по всему периметру. Перегрузка суставов ведет к спондилоартрозу, что может вызывать сдавление сосудисто-нервных образований в межпозвонковом отверстии. Именно такие изменения отмечаются в четвертом периоде ОП, когда имеется полное поражение позвоночнодвигательного сегмента.

В зависимости от того, на какие нервные образования оказывает патологическое действие грыжа диска, костные разрастания и другие пораженные структуры позвоночника, различают рефлекторные и компрессионные синдромы.

1. К рефлекторным относят синдромы, обусловленные воздействием указанных структур на иннервирующие их рецепторы, главным образом, окончания возвратных спинальных нервов.
2. К компрессионным относят синдромы, при которых над указанными позвоночными структурами натягиваются, сдавливаются и деформируются корешок, сосуд или спинной мозг.

1. Рефлекторные синдромы (симптомокомплексы)

Импульсы, распространяющиеся по этим нервам из пораженного позвоночника, поступают по заднему корешку в задний рог спинного мозга. Переключаясь на передние рога, они вызывают рефлекторное напряжение иннервируемых мышц (или рефлекторно-тонические нарушения). Переключаясь на симпатические центры бокового рога своего или соседнего уровня, они вызывают рефлекторные вазомоторные или дистрофические нарушения.

Такого рода нейродистрофические нарушения возникают, в первую очередь, в маловаскуляризованных тканях (сухожилиях, связках, местах прикрепления к костным выступам). Здесь ткани подвергаются разволокнению, набуханию, становятся болезненными, особенно при растяжении и пальпации. В ряде случаев эти нейродистрофические нарушения становятся причиной боли, которая возникает не только местно, но и на расстоянии (в этом случае боль называется "отраженной"). Такие зоны именуют курковыми (тригерными или пусковыми). Миофасциальные болевые синдромы могут возникать в рамках отраженных спондилогенных болей. При продолжительном напряжении поперечнополосатых мышц происходит нарушение микроциркуляции в их определенных зонах. Вследствие гипоксии и развившегося отека в мышце формируются зоны уплотнений в виде узелков и тяжей (так же, как и в связках). Болезненность при этом редко бывает локальной, и она не совпадает с зоной иннервации определенных корешков. К рефлекторно-миотоническим синдромам относят синдром грушевидной мышцы и подколенный синдром, характеристика которых подробно освещена в многочисленных руководствах.

К местным (локальным) болевым рефлекторным синдромам при поясничном остеохондрозе относят люмбаго (люмбоишиалгию). Важным обстоятельством является установленный факт, что люмбаго – это следствие внутридискового перемещения пульпозного ядра. Обычно, это резкая боль, часто простреливающая. Больной как бы застывает в неудобном положении, не может разогнуться. При этом, любая попытка изменить положение туловища провоцирует усиление боли. Наблюдается обездвиженность всей поясничной области, уплощение лордоза, иногда на этом фоне развивается сколиоз.

При люмбалгиях боли, как правило, ноющие, усиливаются при движении, при осевых нагрузках. Поясничный отдел может быть деформирован, как и при люмбаго, но в меньшей степени.

_ _ _

Компрессионные колготки Solidea, компрессионные чулки, компрессионные рукава

Послеоперационное бельё Marena, бельё после липосакции, послеоперационные бюстгальтеры Marena

_ _ _

2. Компрессионные синдромы

Компрессионные синдромы при поясничном остеохондрозе также отличаются разнообразием. Среди них выделяют:

1. корешковый компрессионный синдром
2. каудальный синдром и
3. синдром пояснично-крестцовой дискогенной миелопатии.

Корешковый компрессионный синдром обычно развивается вследствие грыжи диска на уровне LIV-LV и LV-S1, т.к. именно на этом уровне они чаще всего развиваются. В зависимости от вида грыжи (фораминальная, задне-боковая и др.) может поражаться тот или иной корешок. Как правило, одному уровню соответствует монорадикулярное поражение. Клинические проявления компрессии корешка LV сводятся к появлениям раздражения и выпадения чувствительности в соответствующем участке кожных покровов и к явлениям гипофункции (снижении силы) в соответствующей группе мышц.

Парестезии (ощущение онемения, покалывания) и стреляющие боли распространяются по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени до зоны I пальца. В соответствующей зоне затем возможно появление гипалгезии (повышенной болевой чувствительности). В мышцах, иннервируемых корешком LV, в особенности, в передних отделах голени, развивается гипотрофия и слабость. В первую очередь, слабость выявляется в длинном разгибателе больного пальца – в мышце, иннервируемой только за счет корешка LV. Сухожильные рефлексы при изолированном поражении данного корешка остаются нормальными.

При компрессии корешка S1 явления раздражения и выпадения развиваются в соответствующем дерматоме (участке кожных покровов), распространяющемся до зоны V пальца. При этом гипотрофия и слабость охватывают преимущественно задние мышцы голени. Снижается или исчезает ахиллов рефлекс. Следует отметить, что коленный рефлекс снижается лишь при вовлечении корешков L2, L3, L4. Гипотрофия четырехглавой, и, в особенности, ягодичных мышц, встречается и при патологии каудальных поясничных дисков. Компрессионно-радикулярные парестезии и боли усиливаются при повышении давления в брюшной полости (при кашле и чихании). Боли также усиливаются при движении в пояснице. Существуют и иные клинические симптомы, свидетельствующие о развитии компрессии корешков, их натяжении. Чаще всего проверяемый симптом – это симптом Ласега, когда происходит резкое усиление болей в ноге при попытке её поднять в выпрямленном состоянии. Неблагоприятным вариантом поясничных вертеброгенных компрессионных корешковых синдромов является компрессия конского хвоста (так называемый "каудальный синдром"). Чаще всего он развивается при больших выпавших срединных грыжах дисков, когда все корешки на этом уровне оказываются сдавленными.

Топическая диагностика каудального синдрома осуществляется по верхнему корешку. Боли, обычно сильные, распространяются, как правило, на обе ноги, а выпадение чувствительности захватывает зону «штанов наездника». При тяжелых вариантах и быстром развитии синдрома присоединяются сфинктерные расстройства. Каудальная поясничная миелопатия развивается вследствие окклюзии нижней дополнительной радикуло-медуллярной артерии (чаще у корешка LV) и проявляется слабостью перониальной, тибиальной и ягодичных групп мышц, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности. Нередко ишемия развивается одновременно в сегментах эпиконуса (L5-S1) и конуса (S2-S5) спинного мозга. В таких случаях присоединяются и тазовые нарушения.

Диагностика

Диагностика поясничного остеохондроза основывается на клинической картине заболевания, а также дополнительных методов обследования, к которым относят:

1. "обычную" рентгенографию поясничного отдела позвоночника
2. компьютерную томографию (КТ)
3. КТ-миелографию
4. магнитно резонансную томографию (МРТ).

С внедрением в клиническую практику МРТ позвоночника существенным образом улучшилась диагностика поясничного остеохондроза. Сагиттальные и горизонтальные томографические срезы позволяют увидеть взаимоотношение пораженного межпозвонкового диска с окружающими тканями, включая оценку просвета позвоночного канала. С помощью МРТ определяются размеры и тип грыж дисков, какие корешки и какими структурами сдавлены. Важным является установление соответствия ведущего клинического синдрома уровню и характеру поражения. Как было отмечено выше, у больного при компрессионном корешковом синдроме обычно развивается монорадикулярное его поражение, и при МРТ сдавление этого корешка хорошо видно. Это актуально с хирургической точки зрения, т.к. именно этим определяется операционный доступ.

К недостаткам МРТ можно отнести ограничения, связанные с проведением обследования у больных с клаустрофобией (патологической боязнью закрытых пространств), а также стоимость самого исследования.

КТ является высокоинформативным методом диагностики, особенно в сочетании с миелографией, однако нужно помнить, что сканирование осуществляется только в горизонтальной плоскости и, по этой причине, уровень предполагаемого поражения клинически должен быть определен очень точно.

Рутинная рентгенография используется как скрининговое обследование и является обязательной в условиях стационара. При функциональных снимках лучше всего определяется нестабильность. Различного рода костные аномалии развития также хорошо видны на спондилограммах.

Значение ортопедических корсетов

Существует три основных подхода к лечению. Лечение может быть этиологическим (направленным на устранение причин заболевания), патогенетическим (нацеленным на купирование патологического процесса, обусловленного причинами) и симптоматическим (ориентированным на купирование симптоматики, вызванной патологическим процессом). С этой точки зрения применение ортопедических изделий (ортезов на область поясницы) следует рассматривать, прежде всего, как часть этиологической терапии.

Как отмечалось выше, ключевым фактором в развитии дегенеративно-дистрофических изменений соединительнотканных элементов позвоночного сегмента являются избыточные продольные (осевые) статические или статодинамические нагрузки. Поясничные корсеты с жёсткой степенью фиксации (обычно такие изделия содержат от 4 до 8 металлических рёбер жесткости) при надевании начинают выполнять функции позвоночника, разгружая его. При этом замедляется или приостанавливается дегенеративно-дистрофический процесс, улучшается трофика мягких тканей, а также купируется, или, по крайней мере, заметно снижается интенсивность болевого синдрома и всего патологического симптомокомплекса. Следует помнить, что надевать поясничные ортезы (корсеты) следует в положении лёжа, когда нагрузка на позвоночные сегменты минимальна. Использовать их правильнее не только в тех случаях, когда болевые ощущения ярко выражены, но и тогда, когда ожидаются значительные по величине и продолжительные по времени статические или стато-динамические нагрузки (например, в ходе продолжительных переездов). В этом наблюдается определённое сходство ортопедических изделий и изделий компрессионного трикотажа.

_ _ _

Компрессионные колготки Solidea, компрессионные чулки, компрессионные рукава

Противоварикозный трикотаж, противоварикозные колготки, противоварикозные чулки, противоварикозные гольфы